BELGISCHE CLUB VOOR
PICARDISCHE HERDERSHONDEN vzw
K.K.U.S.H. nr. 835
MAATSCHAPPELIJKE ZETEL :
Bij de voorzitter : Mevr. Liliane AUTHELET
Rue de Diekirch, 145,
B-6700 ARLON
Tel./Fax : +32.63.218359
SECRETARIAAT :
Mevr. Roberte HENRY
Avenue Louis Goblet, 126, B-7331
BAUDOUR
Tel./Fax : +32.65.643126
LIDMAATSCHAPSAANVRAAG BCPH – CBBP K.K.U.S.H. n°835
e-mail :
henryrob@skynet.be
PENNINGMEESTER :
Dhr. Roland BENTEIN
Krekelstraat, 45,
B-9630 ZWALM
Tel.: +32.55.496832
e-mail : cbbp.bcph@skynet.be
Onze bankrekening
: 702.0212115.75 IBAN-code : BE05702021211575
BIC-code
: AXABBE22
JA, ik wens effectief lid te worden van de BCPH
(Belgische Club Picardische Herders).
Ik stort de som
van : 25,00 € (individueel
lidmaatschap) op bovenvermelde rekening* - A invullen
33,00
€ (gezinslidmaatschap) op bovenvermelde rekening* -A en B invullen
A. FAMILIE NAAM :
............................................................. VOORNAAM:
.........................................
STRAAT : ....................................................................................... NR : .......... bus : .........
POSTCODE : ..................... GEMEENTE :
.................................................................................................
LAND : ................................. NATIONALITEIT :
........................................(verplicht)
TEL. :
..................................... FAX
: ....................... E-MAIL:.............................................................
B. FAMILIE NAAM :
............................................................. VOORNAAM:
...........................................
NATIONALITEIT :
..................................................... (verplicht)
Correspondentie
adres indien verschillend van woonplaats :
STRAAT :
....................................................................................... NR : .......... bus : .........
POSTCODE : ..................... GEMEENTE :
.................................................................................................
LAND :
.................................TEL. : ..................................... FAX : ....................... E-MAIL: :
Ik bezit*/Ik
bezit geen* Picardische Herdershond
De roepnaam van
mijn picard is : .......................................... Kennelnaam :
............................................................
(gelieve indien
mogelijk een copie van de stamboom toetevoegen aan de aanvraag)
Ik verklaar geen
lid te zijn van een Club die niet is aangesloten bij de KKUSH of van een
kynologische vereniging die niet erkend is door de FCI. Ik verklaar tevens
kennis genomen te hebben van de statuten en het reglement van inwendige orde en
verbind mij ertoe deze strikt nateleven.
Gelieve uw
aanvraag doortesturen aan de penningmeester.
Datum : ...../....../.......... Handtekening
A
Handtekening B
*Schrappen wat
niet past