« CLUB BELGE DU BERGER PICARD »
ASBL
U.R.C.S.H. n° 835
SIEGE SOCIAL:
Chez la Présidente: Mme. Liliane AUTHELET
Rue
de Diekirch, 145, B-6700 ARLON
Tel./Fax : +32.(0)63.218359
e-mail : vermondiers@skynet.be
SECRETARIAT
:
Mme. Roberte HENRY
Avenue
Louis Goblet, 126, B-7331 BAUDOUR
DEMANDE D’ADHESION AU CBBP - BCPH U.R.C.S.H. n°835
Tel./Fax : +32.(0)65.643126
e-mail : henryrob@skynet.be
TRESORIER :
Mr.
Roland BENTEIN
Krekelstraat,
45, B-9630 ZWALM
Tel. & Fax : +32.(0)55.496832
e-mail : cbbp.bcph@skynet.be
Notre n° de compte en banque : 702.0212115.75 Code-IBAN :
BE05702021211575
Code-BIC : AXABBE022
OUI, je sollicite mon adhésion au Club Belge du Berger Picard en temps que
membre effectif.
Je verse la somme de : 25,00 € (cotisation simple) au compte
mentionné* - complèter A
33,00 € (cotisation ménage) au compte
mentionné* – complèter A et B.
A. NOM DE FAMILLE : ......................................................PRENOM :
....................................Date Naissance : ......
RUE :
....................................................................................... N° : .......... boîte : .........
CODE POSTAL :
....................COMMUNE :
.................................……………… Language : F ou Nl
PAYS : ................................. NATIONALITE : ..............................................(obligatoire)
TEL. :
..................................... FAX
: ....................... E-MAIL:.............................................................
B. NOM DE FAMILLE : ………………………………………………….PRENOM:
......................................Date Naissance : .....
NATIONALITE : ...........................................(obligatoire)
Adresse correspondance (si différente de l’adresse officielle) :
RUE :
....................................................................................... N° : .......... boîte : .........
CODE POSTAL :
.....................
COMMUNE :
...............................................................................
PAYS
: ................................. TEL. :
.....................................FAX : .................. E-MAIL:...............................................
Je possède*/Je ne possède pas* de Berger Picard
Son nom d’appel est : .......................................... Nom du chenil :
............................................................
(Veuillez joindre une copie, si possible, du pédigrée ou du certificat
de naissance)
Je déclare ne faire partie d’aucune société ou club canin non affilié à
l’URCSH, ni d’aucun organisme canin non reconnu par la FCI. Je déclare avoir
pris connaissance des statuts et du Règlement d’ordre intérieur et m’engage à
m’y conformer.
La demande d’adhésion est à renvoyer à la trésorerie du club.
Date : ...../....../.......... Signature
A
Signature B
*
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